平成２９年度盲ろう者向け宿泊型生活訓練等事業
利用申込書

（１／２）
記入日：　年　月　日
名前：
ふりがな：
性別：男・女
生年月日（西暦）：　年　月　日
郵便番号：
住所：
電話番号：
ＦＡＸ：
メールアドレス：
以下、あてはまるところに○をつけてください			
連絡手段：電話　ＦＡＸ　メール		
意思を伝えるときの方法（発信方法）：音声　手書き文字　筆記　パソコン　手話　指文字（ローマ字式・日本語式）　指点字（パーキンス・ライト）　ブリスタ
その他（　　　　　　　　  　　　　　）		
通訳を受けるときの方法（受信方法）：音声　手書き文字　筆記　パソコン　触手話　弱視手話　指文字（ローマ字式・日本語式）　指点字（パーキンス・ライト）　ブリスタ　その他（　　　　　　　　  　　　　　）		
使用文字種：墨字　拡大文字　点字　		
障害程度：全盲ろう　弱視ろう　全盲難聴　弱視難聴		
視覚・聴覚以外の障害：有・無
（有の内容）

（２／２）
以下、あなたの生活についてお聞きします。
あてはまるところに○、または記入をしてください"				

住居形態：家族と同居　一人暮らし　施設　その他（　　  　 　）			

調理：一人で可能　一部介助が必要　全くできない
洗濯：一人で可能　一部介助が必要　全くできない
掃除：一人で可能　一部介助が必要　全くできない

通訳・介助員派遣制度の利用歴・頻度：利用歴：　　　　　年、利用頻度：週　　　回"		

日中の過ごし方(例:月→手話サークル、水→通訳・介助員と買い物)				
月
火
水
木
金
土
日

志望動機

締め切り：平成２９年３月１０日（金）
（ＦＡＸ：０３−５２８７−１１４１）