アジア地域の盲ろう者支援プロジェクト報告会
参加申込書

お申込先：社会福祉法人全国盲ろう者協会
ＦＡＸ ０３−５２８７−１１４１
Ｅメール info@jdba.or.jp

　私は【アジア地域の盲ろう者支援プロジェクト報告会】に参加しますので、下記の通り申し込みます。


−−−１枚目−−−
１．参加者
　お名前：　　　　　　　　　　　　　　
　所属団体：　　　　　　　　　　　　　

２．障害の有無：
　あり（盲ろう・その他）
　なし
　※「あり」を選択した方は、２枚目の２−１または２−２もご回答ください。
　※「なし」を選択した方は、本用紙（１枚目）のみお送りください。

２−１．盲ろう者の方へ
（１）通訳方法（あてはまるものを選択）：
　音声
　触手話
　弱視手話
　指点字
　ブリスタ
　手書き
　筆記
　パソコン要約筆記
　その他（　　　　　　　　　　　　）

−−−２枚目−−−
（２）同行の通訳・介助員（盲ろう者のみご記入ください）
�@お名前　　　　　　　　　　　　　　
（障害の有無）
　あり（内容：　　　　　　）
　なし
�Aお名前　　　　　　　　　　　　　　
（障害の有無）
　あり（内容：　　　　　　）
 　なし

２−２．盲ろう以外の障害をお持ちの方へ
（１）車いす専用スペース
　希望する
　希望しない
（２）同行介助者の有無：
　あり（　　　名）
　なし

−−−申込書終わり−−−